二甲雙胍用藥經驗:這 4 個要點 90% 醫生都不知道

二甲雙胍是 2 型糖尿病的首選藥物,是第一個被證明能預防糖尿病或延緩糖尿病發生的藥物。

但二甲雙胍也有比較明確的不良反應,為確保降糖療效,盡量降低不良反應,臨床應注意以下 4 個用藥細節。

1. 二甲雙胍首選哪種劑型?

目前,國內外主要有單一成分的二甲雙胍普通片、二甲雙胍緩釋片或膠囊、二甲雙胍腸溶片或膠囊。

二甲雙胍最常見不良反應是胃腸道反應。開始用藥時,約 10%~25% 的患者會出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和金屬味等。

二甲雙胍胃腸道不良反應:普通片或膠囊 > 腸溶片或腸溶膠囊 > 緩釋片或緩釋膠囊。

但是,對于餐后血糖明顯升高的患者,更宜選用普通片或腸溶片。

常用劑型

服藥時間

劑量遞增方案

二甲雙胍片或膠囊

餐中或餐后即刻服用

最小有效劑量:500 mg/日

最佳有效劑量:2000 mg/日

最大給藥劑量:2550 mg/日(普通片);2000 mg/日(緩釋片)

起始劑量:500-1000 mg/日,分 2-3 次服用;1-2 周后加至 2000 mg/日,分2-3次服用。

二甲雙胍腸溶片或腸溶膠囊

餐前半小時服用

二甲雙胍緩釋片或緩釋膠囊

晚餐服用

2. 有氧運動時是否需要調整劑量?

糖尿病患者每日堅持不短于 10 分鐘的有氧運動,可以有效地改善胰島素抵抗。即使短暫的體力活動(走動或家務),也可以有效地快速降低餐后高血糖。

二甲雙胍單藥治療,不會引起低血糖,運動前后也無需調整劑量。

但是,當與胰島素、胰島素促泌劑(格列美脲、格列吡嗪、那格列奈等)聯用時,需防范低血糖風險。

種類代表藥物運動注意事項

雙胍類二甲雙胍單藥治療時,運動前后無需調整劑量

α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖

DPP-4 抑制劑西格列汀

SGLT2 抑制劑恩格列凈

GLP-1 受體激動劑利拉魯肽

TZDs羅格列酮

磺酰脲類格列美脲單藥治療或聯合用藥時,均有可能誘發低血糖

那格列奈類那格列奈

胰島素胰島素

注釋:DPP-4:二肽基肽酶-4;GLP-1:胰高血糖素樣肽-1;SGT2:鈉-葡萄糖其轉運蛋白2;TZDs:噻唑烷二酮類

3. 二甲雙胍是否影響維生素 B12 吸收?

有研究顯示,長期服用二甲雙胍可引起維生素 B12 水平的下降。建議長期使用二甲雙胍治療的患者應適當補充維生素 B12。但不建議服用二甲雙胍的患者常規監測維生素 B12 水平。

4. 二甲雙胍聯合用藥有哪些注意事項?

對于足劑量單用二甲雙胍治療 3 個月血糖控制不佳的患者,可考慮聯合用藥,聯合其他降糖藥可進一步獲得明顯的血糖改善,但同時也有一些需要注意的地方。聯合用藥方案治療作用注意事項

二甲雙胍+以下降糖藥物

磺脲類藥物兩類藥物聯合,能更好地控制空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)。注意低血糖風險。

格列奈類藥物二者聯用具有協同作用。能夠更有效地降低糖化血紅蛋白,而低血糖發生風險無顯著增加。格列奈類藥物的常見不良反應是低血糖和體重增加,但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。

噻唑烷二酮類藥物能更好地降低糖化血紅蛋白,顯著改善胰島功能和胰島素抵抗(IR)。胰島素抵抗嚴重患者可考慮二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類藥物的治療方案。聯合治療會增加體重、升高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

α-糖苷酶抑制劑可兼顧空腹血糖和餐后血糖(PPG)。超重 2 型糖尿病患者在二甲雙胍療效不佳時,加用阿卡波糖能更好地控制糖化血紅蛋白、空腹血糖和體重。這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應,聯合應用可能增加胃腸道不適。

DPP-4 抑制劑兩者聯用可有效改善血糖水平且耐受性良好,低血糖風險低,不增加體重。若患者無禁忌證或不耐受,建議在二甲雙胍單藥足量治療 3 個月療效不佳時,考慮開始聯合 DPP-4 抑制劑治療。

SGLT-2 抑制劑二甲雙胍單藥控制不佳的 2 型糖尿病患者加用 SGLT-2 抑制劑可進一步改善血糖,顯著減輕體重及改善血壓。由于 SGLT-2 增加尿中葡萄糖的排泄,導致尿液增多,因此服用該類藥物應避免夜間用藥,以免夜尿過多,應白天用藥,并注意多飲水;這類藥容易導致泌尿系統感染,應注意個人衛生。

GLP-1受體激動劑可進一步降低空腹血糖和糖化血紅蛋白,提高血糖達標率,改善胰島 β 細胞功能和胰島素抵抗,降低體重和收縮壓(SBP),且不增加嚴重低血糖發生的風險。GLP-1 受體激動劑的常見不良反應為胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐等)。患者對二甲雙胍聯合利拉魯肽治療所導致的胃腸道反應的耐受性更差。

胰島素兩者聯用可進一步降低糖化血紅蛋白,減少胰島素用量、并減少胰島素治療引起的體重增加和低血糖風險。聯合使用還可能與心血管疾病和腫瘤風險下降有關。1 型糖尿病患者在胰島素治療基礎上可加用二甲雙胍,尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯的患者。但糖尿病痛癥酸中毒(DKA)、糖尿病高血糖高滲綜合征、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用二甲雙胍。

來源:藥評中心

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