英雄所見略同:東西方對老齡化肌肉骨骼疾病的管理和實踐的一致推薦——骨質疏松癥篇

健康老齡化定義為發展和維護老年健康生活所需機能水平的過程。健康老齡化取決于內在能力,是生理和心理能力的綜合、個人所居住環境,以及它們之間的相互作用。老齡化過程中肌肉骨骼健康的維持是機能水平的關鍵決定因素。肌少癥、骨質疏松癥和骨關節炎是老齡化肌肉骨骼疾病的三聯癥,構成了全球疾病和殘疾負擔主要因素。隨著人口老齡化帶來的壓力,這些疾病的預防和管理變得越來越重要。在一項新舉措中,中華醫學會,中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會,歐洲骨質疏松、骨關節炎和肌肉骨骼疾病的臨床和經濟學會聯合組織了一次研討會,討論當前肌肉骨骼老齡化管理的實踐和政策。會議在中華人民共和國國家衛生健康委員會、WHO肌肉骨骼健康和老齡公共衛生合作中心、比利時聯邦衛生和社會事務部以及比利時參議院主持下召開。該項目確定了歐洲和中國在識別、診斷、治療和管理這三種關鍵肌肉骨骼疾病方法之間的異同。會議允許歐洲和中國專家分享他們的經驗及對這三種主要疾病管理的建議。討論和分析他們實踐中的異同點應通過相互豐富知識,更好地管理這些疾病,以保持內在機能,延緩與年齡有關的身體機能退化。未來,希望通過分享知識和最佳實踐,推動全球戰略,減輕肌肉骨骼疾病負擔,推動滿足個體化患者需求的健康老齡化。

歐洲關于骨折風險評估的實踐

ESCEO-IOF《絕經后婦女骨質疏松癥診療指南》概述了基于臨床風險因素識別和高、中、低骨折風險分層的病例發現策略。既往脆性骨折是建議進行抗骨質疏松治療的一個充分信號。未發生過骨折的婦女,其干預閾值可由FRAX的年齡特定的10年骨折風險來確定,這相當于既往發生過脆性骨折的婦女。使用DXA進行BMD測定的可及性因國家而異。因此,在獲得DXA的途徑有限的情況下,可將BMD測定留給那些接近干預閾值的個體,這可能會減少60%的DXA需求。

中國骨質疏松癥管理的病例發現策略

為更好地識別有骨質疏松性骨折風險的人群,并預防骨折,CMA在其原發性骨質疏松癥指南中概述了病例發現策略。可以使用IOF骨質疏松風險初步問卷、亞洲人骨質疏松自我篩查工具(OSTA)或其它風險因素進行風險評估,并在一次跌倒后或篩查期間進行。診斷可以包括X線檢查,以確定是否存在骨折,并用DXA測定BMD(圖2)。FRAX評估限定于低骨量(骨量減少)患者,然后再分層為高、中、低骨折風險。

圖2中華醫學會指南中的骨質疏松癥病例發現策略。改編自CSOBMR

DXA:雙能X線吸收檢測法,FRAX:骨折風險評估工具,IOF:國際骨質疏松基金會,OSTA:亞洲人骨質疏松自我篩查工具

在中國,患者和醫生在骨質疏松癥治療上往往存在隔閡:患者不知道去哪里可以找到能夠治療骨質疏松癥的醫生,醫生也不知道去哪里找沒有發生骨折但有高骨質疏松癥風險的患者。消除隔閡的一種途徑是在醫院建立新的骨質疏松中心。“戰勝骨質疏松癥(WOO)”是中國的國家級項目,重點加強骨質疏松癥群的教育并篩查高風險骨質疏松癥人群。第二種選擇是優化分級診療系統,通過從初級至中級和三級治療的病例轉診。還有一種途徑是促進醫療聯盟,如國家骨質疏松癥聯盟分級醫療系統(NOAH)。最后,可通過家庭醫生和全科醫生教育,以及社區內患者教育和篩查,達到知識傳播的目標。

歐洲使用BTM診斷和治療骨質疏松癥的實踐

雖然骨轉換標志物(BTM)與骨折風險概率之間存在顯著相關性,但這種相關性通常不足以支持BTM用于骨折風險預測。然而,BTM通常用于骨質疏松癥治療療效隨訪,因為BTM降低與骨折風險降低之間存在顯著正相關,這支持BTM在監測治療中的應用。在歐洲,推薦將BTM用于接受抗骨質疏松藥物治療患者的隨訪,而這些患者通常依從性差。堅持口服雙膦酸鹽1年的比例只有50%;低依從性可顯著降低使抗骨折療效及治療成本效益。

BTM在中國骨質疏松癥管理中的應用

通過中國骨轉換標志物研究,已確定中國人群BTM的正常范圍;研究發現不同緯度不同城市間的CTX-I和PINP濃度無顯著差異。發現血清骨鈣素(OC)和骨特異性堿性磷酸酶(BAP)是中國中年婦女早期BMD降低的關鍵決定因素。

歐洲骨質疏松癥管理指南

2019年最新歐洲《絕經后婦女骨質疏松癥診療指南》包含骨質疏松癥通用治療和藥物治療的新信息(圖3),包括飲食攝入長期影響和停止藥物治療后骨折風險的數據。

年齡依賴性干預閾值是基于FRAX評估的10年主要骨質疏松骨折和髖部骨折概率,該閾值為決策制定提供指導。65歲以上既往骨折婦女可以考慮進行治療,即使沒有進一步的干預措施,而BMD測定可能更適合于年輕的絕經后婦女。

圖3ESCEO-IOF絕經后婦女骨質疏松癥診療方法

BMD:骨密度,BMI:體質指數,COPD:慢性阻塞性肺疾病,DXA:雙能X線吸收檢測法,FRAX:骨折風險評估工具,HIV:人類免疫缺陷病毒,TBS:骨小梁評分

藥物干預

推薦口服雙膦酸鹽作為大多數病例的初始治療。口服雙膦酸鹽 抗胃酸制劑可能會增加依從性,因此可能是更好的選擇。雙膦酸鹽治療3-5年后應復查。對于口服雙膦酸鹽不耐受的婦女(或禁忌患者),靜脈注射雙膦酸鹽或地舒單抗是最合適的替代方案,雷洛昔芬或絕經期激素治療是額外選擇。

推薦高骨折風險患者首選特立帕肽。無論新發骨折何時發生,均應在其發生后重新評估骨折風險。停止治療患者的新發臨床和椎體骨折風險增加。停止地舒單抗治療與椎體骨折率反彈有關;在停用地舒單抗后可以考慮雙膦酸鹽治療。如果髖部骨折風險增加,可以考慮局部骨增強手術。

對于10年以上的治療,幾乎無證據可以指導決策,應根據個人情況考慮這些患者的治療方案。

表5歐洲和中國骨質疏松癥指南疾病診斷的相似點。表編譯自ESCEO-IOF 和CMA

CMA:中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會,ESCEO-IOF:歐洲骨質疏松、骨關節炎和肌肉骨骼疾病的臨床和經濟學會,IOF:國際骨質疏松基金會,BMD:骨密度,DXA:雙能X線吸收檢測法,FRAX:骨折風險評估工具,OSTA:亞洲人骨質疏松自我篩查工具參考文獻Xia W, Cooper C, Li M, et al. East meets West: current practices and policies in the management of musculoskeletal aging[J]. Aging clinical and experimental research, 2019: 1-23.

供稿:默家醫訊,審校:章振林教授

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