剖宮產手術的最佳阻滯平面到底在哪兒? | 新青年麻醉論壇

刨根問底:剖宮產手術的最佳阻滯平面到底在哪兒?

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腰麻(或腰硬聯合麻醉)因為具有起效迅速可靠、鎮痛完善、肌松滿意、發生局麻藥中毒概率低等優勢被廣泛用于剖宮產手術,并被認為是剖宮產手術的首選麻醉方式。然而筆者在臨床工作中會經常發現剖宮產行腰麻后,術中產婦仍然會疼痛難忍,特別是清理腹腔,牽拉子宮等操作時尤為明顯。那么,為什么會這樣呢?會不會是因為麻醉阻滯平面不夠,無法充分阻滯產婦的內臟神經而導致的鎮痛不全?那么剖宮產手術腰麻感覺阻滯平面到底到哪最合適?帶著“剖宮產最佳阻滯平面”的問題,筆者查閱了麻醉學的相關專著、指南以及雜志。

01國內相關麻醉學書籍、指南及雜志推薦的阻滯平面

《現代麻醉學》第三版,P1314T8-S,控制平面不超過T8

《臨床麻醉系列叢書---婦產科麻醉分冊》P113,沒有提及阻滯平面問題

《產科麻醉臨床指南(2008年)》麻醉平面應達到T8左右

國內雜志相關文章[1-2]建議麻醉平面T6-T8

(筆者查閱相關資料后發現,國內對剖宮產腰麻麻醉平面多建議為T8左右,布比卡因用量一般不超過10mg。)

02國外相關麻醉學書籍、指南及雜志推薦的阻滯平面

《米勒麻醉學》中文版第七版,P2233 沒有提及阻滯平面問題

《摩根臨床麻醉學》中文版第四版,P753剖宮產需要T4的感覺阻滯平面

《Chestnut產科麻醉學理論與實踐》中文版第四版,P512,充分的擴散平面(T4)和完善的椎管內阻滯

《麻省總醫院臨床麻醉手冊》原書第八版,P652,感覺阻滯平面可達T2~T4

國外文獻[3]T4平面優于T7平面(國外對產科麻醉平面及布比卡因用量貌似更加“寬容”甚至大膽,阻滯平面一般要求T4左右。)

那你可能會問“為什么要求到T4平面?”

先讓我們看看《Chestnut產科麻醉學理論與實踐》里的解釋:“因為腹腔和盆腔器官的傳入神經與T5-L1的交感神經干的上下行纖維伴行,所以剖宮產麻醉的平面應達到T4水平。”在臨床實踐中,我們觀察到的產婦的常見不適就是清理腹腔時患者胃部的疼痛不適感。于是筆者又查閱了《局部解剖學》(李光千主編),“胃的痛覺沖動主要隨交感神經通過腹腔叢、交感干傳入脊髓第6~10胸節段”。所以綜合上述的內容,筆者認為T4的平面還是有理有據,比較合理的。當然筆者也觀察到,不同的感覺平面的評估方法(輕觸覺、針刺和冷感覺)所指示的阻滯平面可能會相差幾個節段。在英國進行的一項研究顯示,大多數的麻醉醫生發現T4水平的冷感覺消失表示達到剖宮產所需的平面高度[4]。但是由于手術操作可能刺激膈肌腹腔面(C3-C5)和迷走神經,即使平面達到T4水平,部分產婦仍會有不適和惡心嘔吐等。

分析了一下,我們平時的臨床工作中對剖宮產麻醉平面不太重視的原因:1,缺乏重視,認為只要切皮剖子宮產婦不痛就可以了,對清理腹腔等操作引起的腹腔內臟器的疼痛不適認識不夠,經常是安慰,“就一會,忍一忍就好了”;2,主要擔心平面太廣后引起的嚴重的低血壓,以及產婦低血壓導致的胎盤灌注降低,甚至胎兒窘迫。所以我們可能就很自然地會選擇減少腰麻藥的用量,控制麻醉平面從而減少對交感神經的阻滯帶來的低血壓問題。

對于剖宮產麻醉阻滯平面問題,筆者個人有個小想法:我們能不能建立這樣的理念,把完善的阻滯(麻醉平面達T4)作為一個標準,保證麻醉效果的前提下,通過加強對產婦的血壓監測,子宮左傾體位,預防性補液,再加上積極使用血管活性藥物來應對很有可能發生的低血壓,保證循環穩定,提高麻醉質量,增加產婦的滿意度。

致謝:最后感謝美國西北大學芬堡醫學院胡靈群教授對本文的指導和修改。

作者:戚忠 武漢市第一醫院麻醉科

[參考文獻]

[1]馬榮華,楊拔賢.不同劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉在高原地區剖宮產術的比較.臨床麻醉學雜志,2011(06).

[2]封雪,張重剛,王詠強.腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中合理麻醉平面的探討.當代醫學,2010(32).

[3]CraftJB Jr, RoizenMF, DaoSD,et al. A comparison of T4 and T7 dermatomal levels ofanalgesia for caesarean section using the lumbar epidural technique.Can Anaesth SocJ. 1982 May;29(3):264-9.

[4]BourneTM,deMelo AE,Bastianpillai BA,et al.A survey of how British obstetricanaesthetists test regional anaesthesia before caesareansection.Anaesthesia,1997;52:901-3.

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